Sustituciones de Medicamentos

Hoy voy a hablar de las sustituciones de medicamentos.

Cuando se habla de sustituciones, siempre de acuerdo con la letra de las leyes (pongo leyes en plural pues aunque el principio básico referente a las sustituciones se encuentra en la Ley del Medicamento 29/2006, como cada poco sacan Reales Decretos y Modificaciones a la Ley, es tontería hablar de una en concreto), siempre nos estamos refiriendo a la posibilidad de cambiar la decisión de un médico. Puede parecer un poco crudo dicho así, pero es lo que hay. Cuando un médico prescribe el medicamento A, se presupone que es porque sabe lo que hará  ese medicamento en el organismo del paciente.

Ahora bien. Cuando esa sustitución la realiza un farmacéutico, también se presupone que lo hace para ganar más dinero.

Es lo que tienen las “presunciones”. Que se suelen hacer sobre las creencias, y no sobre los hechos.

Por todos los médicos que conozco, sé que cuando prescriben algo lo hacen plenamente conscientes de lo que hacen. Sea para una enfermedad común, sea para algo propio de sus respectivas especialidades.

Yo como farmacéutico, cuando hago una sustitución, también la hago plenamente consciente de que el efecto final en el paciente será o igual o mejor que el prescrito por el médico (por mejor me refiero a sustituciones de medicamentos por interacciones de excipientes, como puede ser cambiar el “Pro-Ulco” por “Lansoprazol”, pues ambos son “iguales, pero el primero contiene sacarosa y no es que sea muy apropiado en personas diabéticas).

Ahora bien, estamos hablando de personas con un conocimiento sobre los medicamentos (tanto médicos como farmacéuticos) que el común de la gente no posee (no es por mal, pero ambos profesionales cuentan con carreras universitarias que prueban ese conocimientos, y “San Google” no es que sea una fuente muy fiable en estos temas). Por lo tanto se les presupone (otra vez con las presunciones) una profesionalidad y un buen saber hacer (ambos tienen que hacer el juramento hipocrático, y ambos tienen que cumplir con un código deontológico).

             Y de estas sustituciones ya basta de hablar. Cambiemos de punto (pero sin desviarnos del fondo de la cuestión). Pasemos a la “Ley”. Según la “Ley”, un farmacéutico sólo podrá sustituir una medicación médica por tres motivos.

1.      Desabastecimiento

2.      Urgente Necesidad

3.      El medicamento prescrito está por encima del precio de referencia

            Así tenemos que en realidad los farmacéuticos no pueden sustituir la medicación. Una prescripción médica “va a misa”. Pues el primer caso sólo se tiene en cuenta cuando el desabastecimiento es a nivel nacional (como por ejemplo ahora mismo el “Dorken”, que está en faltas en toda España). El segundo caso sólo se puede usar cuando el cambio es de vital importancia para el paciente en el momento de la dispensación.

            ¿Y qué ocurre con el tercer supuesto? Pues que ya no importa la “realidad” del medicamento, sólo importa el valor económico del mismo. Da igual que no sean iguales. Da igual que el efecto final cambie… Importa que es más barato.

            Entonces. Aunque la Ley sólo permite que sea un farmacéutico el que sustituya un medicamento prescrito por un médico, y sólo en casos prefijados… ¿Porqué alguien que no entra en la categoría de “médico” o “farmacéutico” puede hacer sustituciones?

            Este es el caso de la política. En Galicia tenemos a Pilar Farjas como conselleira (médico de profesión). En España tenemos a Leire Pajín como ministra (“vividora” de profesión). Ante esto podríamos pensar que en Galicia las cosas a nivel sanitario irían mejor que en España, después de todo la que manda es médico… Pues va a ser que no. Supongo que a la hora de entrar en el ámbito político a todos se les hace una especie de lavado de cerebro y se les imponen unas consignas a seguir, aún cuando éstas vayan en contra de sus principios “deontológicos” (personalmente no creo que a Leire Pajín le hiciera falta… más bien parece que nació con esas consignas gravadas a fuego).

            Analicemos las “últimas” novedades de la sanidad gallega.

            La Conselleira tiene el plan de hacer un catálogo de medicamentos gallegos. Una especie de selección de los medicamentos que se financiarán en Galicia. Una especie de “tú sí, tú no”. El único motivo de inclusión de estos medicamentos en el catálogo es el precio. Los estudios clínicos no tienen valor. La investigación no cuenta. Los efectos del medicamento son secundarios. Si es barato “pá-dentro”, si es caro “pá-fuera”.

            Podríamos decir que no es una mala idea, a la hora de ahorrar. Podríamos decir, en el caso de que todas las enfermedades y posibilidades estuviesen cubiertas con igualdad de soluciones, que no es mala idea elegir sólo lo más barato. Incluso yo mismo veo que es un plan de ahorro interesante… siempre que se contase con soluciones terapéuticas apropiadas.

            Pero (siempre hay un pero), ¿son iguales los genéricos a los medicamentos comerciales? Sí y no. Los hay que sí, los hay que no. En principio la ley acepta como sustitución apropiada la de aquellos medicamentos que, por su mecanismo de acción, por su margen terapéutico y por sus efectos secundarios, tengan un medicamento “bioequivalente”. Esa “bioequivalencia” implica que el medicamento en cuestión ha de hacer un efecto “idéntico” (y lo pongo entre comillas pues es imposible que dos medicamentos sean iguales, incluso entre las pastillitas de una misma caja de un mismo medicamento de marca comercial, ya hay diferencias, por lo que se asume una identidad del 100 % aún cuando no existe esa garantía) al otro. En ese caso la sustitución es factible. Un ejemplo de medicamento no sustituible es el Sintrón. Pongo ese ejemplo en lugar de otros, pues es conocido por todos. Cuando una persona toma Sintrón, ha de someterse a controles periódicos para analizar cómo evoluciona su organismo frente al “acenocumarol”. Cómo para cambiar por otro “acenocumarol” distinto…

            Ahora bien… ¿están los conjuntos homogéneos bien hechos? Un conjunto homogéneo, o conjunto de intercambio, es un grupo de medicamentos sustituibles entre sí. Estas listas son creadas por las distintas Comunidades Autónomas para que las oficinas de farmacia las tengan y sepan cuál y por cuál sustituir cada medicamento. Pues estos conjuntos homogéneos se hacen “con el culo”. Es la única explicación que se me ocurre.

            El ejemplo más sangrante es el que voy a comentar ahora. Tenemos que Cardyl, Prevencor y Zarator son “Atorvastatina”, un medicamento hipolipemiante, muy empleado para bajar colesterol, triglicéridos y para la prevención de riesgos trombóembólicos (sobre todo en personas con alta predisposición así como en aquellos que hayan sufrido algún tipo de problema cardíaco). Existen genéricos de dichos medicamentos. Si bien a día de hoy ya hay genéricos “idénticos”, durante bastante tiempo esos genéricos ya no eran “iguales”. La sal de unión de Cardyl, Prevencor y Zarator era cálcica. TODOS los genéricos (anteriores al 1 de septiembre de 2010) venían con sal magnésica. ¿Había diferencias entre ambos productos? Pues sí… y mucha. Pero según los políticos (que de medicina saben mucho, por lo que se ve) no sólo eran iguales, sino que era una obligación por parte de las farmacias el cambiar el uno por el otro… más concretamente por un genérico en concreto, el “Bexal” (el cual no se comercializó hasta el 1 de septiembre) ya que era el más barato. Daba igual que este genérico no “existiese”, daba igual que hubiera que cambiarlo por otro distinto, daba igual que la sal del producto cambiado fuese distinta… lo único importante es que fuese barato.

            Con todo esto qué quiero decir… quiero decir que a la hora de hacer política, que no vendan mentiras. Es lógico que un político busque el ahorro. Nadie se enfadará por eso. Lo que no es lógico es que mientan descaradamente al decir que ese ahorro se hará porque todos los medicamentos son iguales. Si tan iguales fuesen, ¿porqué no se le deja a la gente elegir el medicamento que se van a llevar? Porque cuando en la farmacia viene un paciente y dice “esta marca no, quiero esta otra”, aún cuando ambos sean genéricos, y ambos sean de igualdad de precio, no podemos cambiar. ¿No se suponen que son iguales? Si ya ni siquiera a los profesionales sanitarios se nos permiten las sustituciones, ¿por qué  a los políticos sí? Ya que cuando ellos promueven un medicamento frente a otro, así como obligan a que se dispense uno frente a otro, es una “sustitución encubierta”.

            Yo he tenido que estudiar unos cuantos años de carrera universitaria para adquirir los conocimientos necesarios sobre medicamentos. E incluso ahora, que ya tengo el título, que trabajo como farmacéutico, sigo estudiando y haciendo cursos de farmacología. Los médicos que conozco (que no son pocos precisamente) tienen todos en común que también, aún cuando ya tienen el título, aún cuando trabajan como médicos, siguen estudiando y haciendo cursos. Entonces, ¿por qué alguien que de medicina tiene el conocimiento que da “San Google” puede hablar sin que se le caiga la cara de vergüenza? Y más grave aún, sin que nadie le recrimine por sus palabras. Ya que si lo dice un político es “palabra de dios”.

            La conselleira Pilar Farjas es médico. Ya lo comenté antes y lo repito ahora. Y como tal médico debe saber mucho de medicina. Lo que yo me pregunto es: ¿sabe algo de pacientes? Pues la medicina es una ciencia que se basa en el estudio del cuerpo humano para analizar enfermedades y buscar las posibles curas. Vale que dentro de un laboratorio lo único que se sabe de los pacientes es que “existen fuera”. Pero a nivel de la calle (sobre todo a nivel farmacia) el paciente es el que marca las distintas vías. Cada persona es diferente. Y no me refiero a personalidad (que eso ya es un mundo por si mismo), sino a la reacción de cada persona con cada medicamento. Puede que una amoxicilina base a una persona la cure y a otra la mate (cada vez hay más gente alérgica a penicilinas). Puede que a una persona una simvastatina le baje el colesterol y a otra se lo suba (ya conozco un par de casos así). De forma que es función del médico el controlar y vigilar esos cambios para adecuar a cada paciente la estrategia terapéutica más adecuada.

            Pues nuestra querida Pilar quiere hacer un catálogo de medicamentos que incluya sólo aquellos más baratos. Además (esto ya es rumorología, pero en vista de las últimas noticias casi que me lo estoy creyendo) quieren que cada estrategia terapéutica cuente sólo con el fármaco más barato de la familia. Así por ejemplo en hipolipemiantes sólo se financiarían la simvastatina y pravastatina. En protectores gástricos (inhibidores de bomba de protones) sólo se financiarían omeprazol y lansoprazol. Y así sucesivamente.

            Con estos recortes, es evidente que se ahorraría dinero, pero a costa de destruir la sanidad española. Y no me valen excusas, pues esta es la verdad. Cuando ante un mismo problema a todo el mundo se le trata con el mismo medicamento, sólo a un porcentaje ese medicamento le funcionará, a otro porcentaje no le hará nada y a otro porcentaje le hará daño. Esa es la ley de los medicamentos. Las distintas opciones terapéuticas existen para paliar en la medida de lo posible las interacciones entre medicamentos, los efectos secundarios y las reacciones en las personas. Si quitamos todo eso, a nivel sanitario ya estamos creando un sistema de “ricos y pobres”, en el que los ricos podrán medicarse a su interés y los pobres que se mueran.

            Yo no veo mal que cuanto más se pague, más se reciba. Siempre lo he dicho. Pero es que a nivel sanitario nacional (nuestra querida Seguridad Social), todos pagamos por el “máximo”, y por lo tanto, que nos quiten esos derechos, me parece absurdo. Que se los quiten a quién vive del cuento y no paga, “pos vale”, pero que se lo den a ese y se lo quiten a quién lo paga… eso es “política” y lo demás son cuentos.

            Además hay que mencionar la desaparición de la Medicina como tal de aquí a unos años como esto siga así. Pues las casas farmacéuticas viven de sus medicamentos. Hay algo llamado patentes. Pero parece ser que para los Estados, ese concepto no es más que un “robo” y por lo tanto se anulan. Cada vez las patentes duran menos tiempo. Y cada vez las empresas tienen menos tiempo para rentabilizar las gigantescas inversiones que han dado lugar a esos medicamentos. Y lo más grave, cada vez los beneficios son menores, por lo que desaparecen las inversiones en nueva investigación.

            Si no se investiga, no se descubre, si no se descubre, no se innova, si no hay innovación, nos veremos abocados al desastre. Seguiremos usando las mismas medidas durante años, dándonos cuenta (tarde, como siempre) que ya no funcionan. Y la gente de a pie verá como las medicinas dejan de funcionar, y no hay alternativas.

            Eso es lo que tiene la política.

            Según ellos las sustituciones sólo son posibles cuando las hace un político. El resto de los mortales no tienen los conocimientos ni las potestades para hacerlas.

            Otro ejemplo de estupidez suprema. Si un médico receta el medicamento A (siendo A un medicamento genérico de la marca A) el farmacéutico puede hacer una sustitución por B (medicamento genérico idéntico, pero de marca B), quedando registrada esa sustitución en la base de datos del SERGAS, y teniendo la obligación de adquirir el medicamento A para las próximas dispensaciones. Pues como ha quedado registrado que dio B, si lo vuelve a hacer, ya no se considera “urgente necesidad”, sino fraude.

            Eso obliga a las farmacias a tener dos almacenes de medicamentos. Por un lado los medicamentos, por otro los genéricos. De cada genérico hay por lo menos 10 marcas diferentes (en algunos casos menos, en otros muuuuchas más). Si cada médico da una marca diferente, en la farmacia tiene que haber por lo menos un medicamento de cada marca. Según el Estado eso es obligatorio pues el farmacéutico no está capacitado para sustituir (a menos que sea más barato, en cuyo caso estamos más que capacitados). ¿No se supone que son todos iguales? ¿Por qué tanta molestia si cambiamos el genérico A por el genérico B? Muchas veces he tenido que decirle a un paciente que le doy un genérico en concreto y no el que ellos piden porque es el que les manda el médico y por lo tanto tengo la obligación de dar el que manda el médico; y luego al hablar con el médico, éste me dice que si dio ese fue porque era el primero que aparecía en la lista del ordenador. ¿Cobrarán los políticos de estas casas de genéricos? La última pregunta es casi seguro que tiene respuesta afirmativa. La prueba es el Janus, la base de datos de medicamentos para médicos. Cuando se busca un medicamento por principio activo, el primero que aparece es un genérico que puede cambiar de un día para otro. No sigue un orden alfabético, no sigue un orden de precio… es totalmente arbitrario. Y como en informática no existe el azar, yo estoy convencido de que se les paga a los que hacen esa base de datos para que aparezca un genérico u otro.

            Con el consiguiente coste para las farmacias, evidentemente. Pues al final quién siempre paga todos estos despropósitos es la farmacia, a nivel económico, y el paciente, a nivel de salud.

            Pero claro… son políticos, ellos están por encima de leyes y lógica.