Real Decreto-ley 9/2011

           Antes de empezar a analizar la ley, primero hay que definir un par de cuestiones necesarias para un buen entendimiento de la misma. Así tenemos que:

1.     Conjunto de Intercambio: Aquellos medicamentos incluidos en un conjunto de intercambio son los que poseen el mismo principio activo, misma dosis, mismo número de unidades y misma forma farmacéutica (presentación).

2.     Principio Activo: El componente del medicamento que posee la actividad farmacológica deseada.

3.     Precio de Referencia: Tope máximo marcado por el Estado para la financiación por el Sistema Nacional de Salud de un Conjunto de Intercambio. Todo medicamento de precio superior no es financiado, y todo medicamento de precio inferior sí. Este valor se modifica una o dos veces al año, siempre a la baja, en función de las nuevas aportaciones a ese conjunto de intercambio, así como de los precios finales que se marquen en ese Conjunto de Intercambio.

4.     Precio Menor: Marcado por el valor del medicamento cuyo precio sea el más bajo de cada conjunto de intercambio. Este valor es modificado de forma inmediata en el momento en que un nuevo medicamento de un Conjunto de Intercambio es dado de alta con un precio más bajo que los demás.

           Y ahora toca analizar las diferencias entre esos términos. La creencia general es que se receta por principio activo, pero la realidad es que casi siempre se receta por conjunto de intercambio, pues el médico pone tanto la dosis como el número de unidades como la forma farmacéutica del medicamento deseado. Un ejemplo de la diferencia entre ambos tipos de prescripción sería la siguiente:

·        Prescripción por Principio Activo: Ibuprofeno 600 mg

·        Prescripción por Conjunto de Intercambio: Ibuprofeno (arginina) 600 mg 40 sobres

           En el primer caso habría se podría dar cualquier presentación de ibuprofeno de 600 mg, independientemente de su forma farmacéutica (sobres, comprimidos, inyectables, etc.), así como de la sal en que se encontrase el principio activo; mientras que en el segundo habría que dar cualquiera que cumpliese la condición de ser en sal de arginina y tuviese 40 sobres. Pongamos que en ambos casos el médico quisiese dar el mismo medicamento (Espidifen ™), y lo hiciese por Principio activo (primer caso) o por Conjunto de Intercambio (segundo caso). En el primero, en la farmacia se daría un ibuprofeno en comprimidos, mientras que en el segundo se daría un genérico del Espidifen ™, es decir en sal de arginina y en sobres. En ambos casos siempre el más barato de los que existan.

           En el caso de los precios, un ejemplo real sería el de la Cefuroxima 500 mg 12 comprimidos. El Precio de Referencia es de 11,75€, precio al que están todos los medicamentos que cumplen esa definición, a excepción de uno, la Cefuroxima Solasma EFG 500 mg 12 comprimidos, que está a 11,74€, por lo que el Precio Menor en este grupo de intercambio es de 11,74€.

         Ahora que ya he dado a conocer estos términos, pasaré a hacer un análisis del Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011. Al menos en lo referente al tema que me interesa, es decir, la prestación farmacéutica. Sobre todo lo relativo al artículo 1.6 del presente Real Decreto-ley.

        

         Dice el artículo 1.6:

          Se modifica el artículo 85, que tendrá la siguiente redacción:

«1. La prescripción, indicación o autorización de dispensación de los medicamentos se realizará por principio activo, en la receta médica oficial u orden de dispensación, del Sistema Nacional de Salud.

            Asimismo, en los productos sanitarios para pacientes no hospitalizados que requieran para su dispensación en oficina de farmacia receta médica oficial u orden de dispensación, del Sistema Nacional de Salud, la prescripción, indicación o autorización de dispensación se realizará por denominación genérica por tipo de producto y por las características que lo definan, especificando su tamaño y contenido.

            En ambos casos, el farmacéutico dispensará la presentación del medicamento o del producto sanitario que tenga menor precio, de acuerdo con las agrupaciones homogéneas que determine la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

            No obstante cuando por excepción a la norma general la prescripción, indicación o autorización de dispensación se hubiera realizado identificando el medicamento o el producto sanitario respectivamente, por su denominación comercial, no tratándose de los supuestos previstos en el punto 2 de este artículo, el farmacéutico dispensará dicho medicamento o producto si es el de menor precio de la correspondiente agrupación, y si no lo fuera dispensará el que tenga menor precio de la misma.

2. No obstante, cuando las necesidades terapéuticas lo justifiquen, así como cuando los medicamentos pertenezcan a agrupaciones integradas exclusivamente por un medicamento y sus licencias, al mismo precio que el medicamento de referencia, la prescripción, indicación o autorización de dispensación se podrá realizar identificando el medicamento o, en su caso, el producto sanitario por su denominación comercial.»

              Es decir, que es obligatorio para el médico el recetar por “Conjunto de Intercambio” (ya que lo que pone la ley es que hay que recetar por Principio Activo, pero especificando concentración, unidades y forma farmacéutica, es decir, recetar por conjunto de intercambio), y en la farmacia se dará siempre el medicamento de Precio Menor. Pero también dicen que en casos especiales el médico podrá recetar por “Nombre Comercial”, en cuyo caso la farmacia dará ese medicamento si cumple una de las siguientes condiciones:

1. Que sea el de Precio Menor

2. Que sea el único medicamento existente del conjunto de intercambio

           Por lo tanto dentro del mismo artículo tenemos que se le da a creer al médico que tiene potestad para recetar según su buen criterio profesional, pero al mismo tiempo se obliga a las farmacias a dar siempre el medicamento de precio menor, pasándose por el forro de los co**nes lo que diga el médico. Pues si lo leemos bien, tenemos que “en casos excepcionales el médico puede recetar una marca comercial, y la farmacia está obligada a darlo si es el de precio menor, de no ser así, lo cambiará por el de precio menor”. Es decir, que lo que diga el médico no sirve para nada, lo único que importa es el precio.

           Siguiendo con la lectura de la ley, tenemos que lo que el Estado define como “Precio Menor”, es la redacción antigua de “Precio de Referencia”. Pues sólo financiará aquellos medicamentos que tengan ese “Precio Menor”… todo lo que lo supere deja de estar financiado.

           Pero resulta que al ser el “Precio Menor” un valor que cambia a medida que van saliendo medicamentos nuevos al mercado, ¿cómo será posible que este tema pueda salir bien? Me explico. Por poner el mismo ejemplo que di antes con la Cefuroxima. Según este RD el único medicamento que se podrá dar en farmacias (al margen de que el médico recete por principio activo, o bien ponga Zinnat ™, o Cefuroxima Normon, o cualquiera de los otros) es la Cefuroxima Solasma EFG ™… pero resulta que este medicamento en concreto es un “Alta No Comercializada”… es decir que es un medicamento que está dado de Alta en el Noménclator, pero que no es posible de encontrar pues no se comercializa. Pero es el que marca el Precio Menor de ese conjunto de Intercambio (y antes de que nadie me diga nada sobre el tiempo que se necesita entre que se da de alta y se empieza la comercialización, añadiré que este medicamento en concreto se dio de Alta en el Sistema Nacional de Salud en el año 2007, y desde entonces ahí se ha quedado). Por lo que si un médico que consulta a un paciente analiza que dicho paciente necesita de una cefalosporina, concretamente de una cefuroxima, en una concentración de 500 miligramos, en dos tomas diarias durante 6 días (la pauta normal en este medicamento), y así lo hace constar en una receta oficial, cuando ese paciente llegue a la farmacia, será obligación del farmacéutico que allí se encuentre de decirle al paciente: “Lo siento mucho pero si quiere ese medicamento tendrá que pagarlo, pues la Seguridad Social sólo paga un medicamento que NO EXISTE”.

           Y como este ejemplo hay muchísimos más, de medicamentos que marcan el Precio Menor pero que no existen comercializados.

           Supongamos pues que se eliminan del sistema de precios aquellos medicamentos que no estén comercializados y que queden sólo los que tengan una comercialización real (pues hay muchos que aparecen marcados como Alta Comercializada, pero que luego a la hora de la verdad no hacen más que una cantidad de medicamento totalmente irrisoria, para “cumplir”, pero que no llega para cubrir las necesidades reales; es decir que son casas que dan de alta un medicamento para ganar fama, para ganar poder político o para “incordiar”, pero sin una infraestructura real detrás que pueda mantener una producción real y efectiva del producto), cuando un paciente llegue a una farmacia a retirar la medicación prescrita por el médico, se encontrará con el mismo problema, pues la farmacia no puede hacer frente al coste que supone tener un Stock “fantasma”. Me explico. En vista de la definición de “Precio Menor”, una farmacia no podrá hacer análisis de inventario y control de Stock jamás, pues si compra el Medicamento A hoy por la mañana, tal vez por la tarde el Medicamento B sea un céntimo más barato, por lo que haya desplazado al Medicamento A de la financiación. La farmacia se “come” el exceso de Stock y el paciente se queda sin medicación. Pues si se le dice al paciente “Vuelva usted en un rato, que pido el que le tengo que dar”, a lo mejor cuando llegue el pedido con el Medicamento B, ya ha salido el Medicamento C otro céntimo menor y por lo tanto el B también queda relegado de la financiación.

           Por lo que el Estado ha de cambiar la definición de Precio Menor. Dejará de ser un valor de cambio “inmediato” y se transformará en un valor “estable en el tiempo” (posiblemente harán revisiones cada 3 a 6 meses para poner un nuevo valor), permitiendo así a las farmacias hacer un mejor análisis de Stock y cargarse con un único tipo de medicación de cada conjunto de intercambio, que se encuentre dentro de ese “Precio Menor”. Pero sólo si se permite a la farmacia dar “por debajo de Precio Menor” y no “el de precio más bajo”, pues en el segundo caso volvemos al problema anterior, haciendo imposible una correcta dispensación.

           De todas formas, aún cuando hagan este cambio, yo me pregunto ¿están tontos? Resulta que si volvemos al inicio de este post y leemos la definición de “Precio de Referencia”, resulta que será lo que estén definiendo como el nuevo “Precio Menor”. Se me ocurren dos posibilidades:

1.     Que los políticos no tengan ni idea de lo que hacen, intenten siempre salir por la tangente haciendo cambios absurdos que les salven el pellejo al menos mientras les dure la legislatura, mientras creen que la población siempre aceptará sus decisiones como algo “razonado” y “consecuente”, basándose en la ignorancia de las masas.

2.     Que los políticos tengan una serie de “compromisos” asociados a ese “Precio de Referencia”, por lo que bajarlo sea imposible, de forma que se inventan otro nuevo término que, aunque en la práctica sea lo mismo, en la “teoría” les salve el culo mientras la gente se lo crea.

           No es por ser malo… pero es que no se me ocurre ninguna otra razón para ello. Si querían pagar menos por los medicamentos, tenían en su mano el mecanismo que llevan usando desde hace muchos años, que es la revisión de los precios de referencia, bajando ese tope máximo a financiar hasta valores más asequibles para el Estado. Pero en lugar de eso, crean una ley nueva, en la que se meten en camisas de once varas, donde definen muchas cosas de las que queda patente que no tienen ni idea, donde crean problemas donde no los había, y donde se demuestra una vez más que para estar metido en política el único requisito es ser inútil cerebral.

           Otro problema que le veo a este  RD si no se cambia de aquí a que surja el nuevo Noménclator (que será cuando se pongan en marcha este artículo 1.6) es el de que se crearán monopolios de medicamentos. Me explico: A día de hoy hay muchas casas de medicamentos con una reputación consolidada cada una de ellas en todas las presentaciones que tienen. Cuando la única forma de poder tener una molécula sea tener la más barata de todas, y sabiendo que esa será la única que se financiará, seguro que dichas casas llegan a acuerdos entre ellas para repartirse esas moléculas, una hará la molécula A, otra la B, otra la C, otra la D, y así sucesivamente. De forma que se eliminará el concepto de “competencia” de la ecuación, se pondrán precios arbitrarios propios del comercio monopolístico, y aún encima nos encontraremos con que al no haber competencia real, la calidad del producto “puede” que ya no sea “óptima” (y esto, en medicamentos, es algo que da mucho miedo).

           Y aunque el Gobierno de turno cree una ley que diga que es necesario que haya al menos dos presentaciones de cada, no puede obligar a nadie a crear un medicamento sabiendo que va a tener pérdidas. Pues la única manera que tendrán de obtener beneficio es a través de la venta de una única presentación.

           Sobre todo sabiendo que la ley (este maravilloso RD) pone unas multas (de graves a muy graves) si el titular de la comercialización (palabras textuales, por lo que si leemos “por encima”, como titulares de comercialización tenemos tanto al fabricante, como al distribuidor como a la farmacia… es decir que estamos vendidos) no es capaz de tener un correcto suministro del producto. Por lo que ninguna casa se lanzará a fabricar un medicamento sin antes saber si pueden ganar ese monopolio del mismo.

           Por ejemplo, a día de hoy una casa de medicamentos genéricos tiene una serie de máquinas que fabrican una serie de medicamentos. Las mismas máquinas fabrican muchos medicamentos diferentes. Para cubrir las previsiones se hacen grandes estudios que permitan una producción óptima de todos, entendiendo por óptima aquella producción en la que los medicamentos que dan beneficio son capaces de compensar a los que dan pérdidas. Pues aunque la gente piense que no es así, que los medicamentos son muy caros, la realidad es muy diferente. Hay medicamentos que son muy caros, cierto, pero también hay medicamentos que se comercializan a precio inferior al de coste, y son los primeros los que han de compensar las pérdidas ocasionadas por los segundos. Lo que pasa es que la casa en cuestión, además de por cantidades de producto vendido, compensa esa pérdida también con el prestigio y el nombre que da tener ese principio activo (por ejemplo ibuprofeno y paracetamol, son principios activos en los que el precio final de venta al público de cada caja está un poco por debajo del precio de coste de la misma, pero que la diferencia se compensa por la cantidad que se vende de cada uno, asociado al nombre de empresa y al prestigio de la marca, de forma que cuando un paciente se toma un paracetamol de la casa X y le va bien, cuando tenga que tomar otro medicamento para otra patología diferente, ya asociará la marca X del paracetamol con la calidad, por lo que pedirá esa misma marca). Ahora tomemos con que hay que cumplir las cuotas, por lo que se dejan de fabricar los que dan beneficio... o bien la casa obtiene el monopolio de ese medicamento (deja de dar pérdidas y pasa a dar beneficio por el volumen total de las ventas) o tendrá que eliminar de la producción el de las pérdidas y centrarse en la producción de los que dan beneficios.

           Claro que todo esto se quedará en mera teoría si al final lo que ocurre es que simplemente cambien la definición de “Precio Menor”, para equipararla a “Precio de Referencia”, pues como ya comenté antes, entonces seguiríamos como estábamos, pero con menores precios en todo.

           Y por ahora ya lo dejo. Simplemente quisiera dejar una serie de reflexiones finales sobre este asunto.

1.     El Estado está intentando salvar un Sistema de Salud que hace tiempo que está muerto. Si nos fijamos en los Presupuestos Generales del Estado de los últimos años, podemos ver una clara imagen de lo que quiero decir. La deuda que tenía contraída el Estado a nivel sanitario era siempre muy superior a lo presupuestado. Es decir, que con el dinero que se destinaba a pagar la sanidad, no se podía siquiera cubrir las deudas acumuladas de años anteriores. Y mientras no se pague todo lo que se debe, jamás se solucionará nada (ni en este tema, ni en ningún otro).

2.     El Estado intenta aumentar el control total y absoluto en este asunto, y precisamente por ello se está hundiendo aún más. A mayor control, mayores impuestos. A mayores impuestos, menor riqueza de la gente. A menor riqueza de la gente, menores condiciones de salud de la misma. A menor condición de salud, mayor gasto en sanidad pública. A mayor gasto en sanidad pública, mayores deudas para el Estado. A mayores deudas para el Estado, más control y más impuestos. Es un círculo vicioso, en el que ya estamos inmersos. Intentan salvar algo que ya no tiene salvación.

3.     Se ha creado una imagen de los profesionales sanitarios como de “engendros inferales”. Tanto médicos como enfermeros como farmacéuticos somos vistos como “enemigos públicos”. Como si nuestro trabajo y buen hacer no tuviese valor. Como si todo lo que hacemos debiera ser totalmente gratuito al ser para “beneficio del pueblo”. Eso sí, en cuando sale alguna medida de control de gasto que les afecta a ellos (reducción de salarios, EREs, etc.), bien que salen a la calle en tromba para protestar. Se ve que los profesionales sanitarios no tenemos los mismos derechos que los demás (lo cual, por otra parte, es cierto, veamos por ejemplo lo que pasó en Castilla, cuando el gobierno autonómico no pagó a las farmacias, haciendo que muchas de ellas se encontrasen en situaciones en la que tuvieron que hipotecar todo su patrimonio para poder seguir trabajando, aún sin saber si iban a cobrar alguna vez, cuando esas farmacias se pusieron en huelga de un día, no sólo la opinión pública se les puso en contra, sino que aún encima el gobierno autonómico, ese mismo gobierno que no les paga, les grava con multas altísimas el hecho de que quieran cobrar lo que se les debe).

4.     Todo el ahorro que se ha generado desde hace años en el Sistema de Salud (todas las medidas diseñadas a gastar menos) no se ha reinvertido en mejorar el Sistema, sino que se ha gastado en otras partidas. Desde gastos en publicidad, hasta financiar el nefasto Plan E. Y ahora estoy convencido de que en el mes que viene empezaremos a ver publicidad de cómo el Estado es fantástico y maravilloso y se preocupa de la gente y por eso ha creado esta ley, diseñada para que “esos cabrones profesionales sanitarios no vampiricen el sistema” y que los pacientes “tengan el más mejor de los futuros”. Tanto a nivel publicidad como a nivel de comentarios de prensa de medios afines.

           Y ahora sí que lo dejo ya, que me caliento y al final pierdo la objetividad que he intentado tener en este post. Algo que me ha costado horrores, pues si bien esta ley salió el sábado pasado, hasta ahora no he sido capaz de escribir esto con la mente centrada (y por desgracia, ni así creo que lo he conseguido).